医院手术室安全生产制度_手术间的工作制度

医院手术室安全生产制度

1、医院常用管理制度有哪些

治疗室保洁措施

一、做各种治疗前要洗手，戴口罩、帽子。

二、消毒液每天更换一次。

三、用过的器械、针头、头皮针，分别按规定消毒。

四、每天紫外线按时照射。

五、物体表面如桌面、门把手，无菌容器盖等按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，每日用“84”消毒液擦地两次，开窗通风，保持室内清洁卫生。每月做细菌培养一次。

六、室内禁止其它人员或家属随便出入，个人物品不准在室内放置。出入带门。

七、严格区分清洁区、污染区，物品放置要清楚。无菌物品包装要严密，无菌包内取出物品要注意开包时间。

八、污物与垃圾分开，即棉球、棉签、使用过的一次性医疗器具应消毒、毁形、统一回收给定点单位。

九、污物用消毒液消毒后弃之。

十、有专用拖把和抹布，用后按常规消毒。

产房保洁措施

一、每天湿式清扫地面，然后用1：2000优氯净擦拭两次，室内每日通风换气，用1：2000优氯净擦拭门把手、桌面、产床、平车等。

二、每天晚上用紫外线消毒2小时，周五下午乳酸薰蒸空气消毒一次，每月做空气细菌培养一次。

三、进入产房的工作人员要更换工作鞋，戴好帽子、口罩。进入产房的产妇更换产房拖鞋。

四、禁止家属或非本室工作人员随便进入产房，否则按违章处理。

五、有传染病的产妇，分娩后及时消毒处理，人工流产后的吸出物，用1：2000优氯净消毒处理（2小时）弃之。

六、使用一次性会阴垫布 ，用后消毒弃之。

七、值班人员互相监督，确保产房清洁卫生，避免交叉感染。

手术室保洁措施

一、每天由清洁员擦拭地面用1：2000优氯净和无菌区以外的门窗。

二、凡进入手术室的人员必须换手术室的拖鞋。进入无菌区的人员，必须再更换隔离衣或手术衣裤。

三、每天清晨，无菌区以内的各手术间，由清洁员负责擦拭，包括无影灯、窗台、门、操作台，各种容器盖由巡回护士擦拭。

四、每例手术完毕后，由清洁员搞好手术间的空气消毒及地面清洁消毒，手术后各种用物，巡回护士做好整理和消毒。

五、特殊感染的手术，按消毒隔离制度执行。

六、每周一次彻底大扫除，进行全面的各种物品消毒及各种消毒液的处理。

换药室保洁措施

一、换药前洗手、戴口罩、帽子。

二、每日更换消毒液一次，无菌容器每周更换一次。

三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用1：200的“84”消毒液擦拭1~3次；地面擦拭2次，有专用拖把及抹布，用后消毒。

四、每日紫外线照射消毒1~2小时，每月做空气及特殊物品细菌培养一次。

五、室内禁止放其它物品。

六、污物每日用消毒液浸泡消毒后弃之。

供应室保洁措施

一、每日用清水、无菌橱、门把手1~2次。1：2000的优氯净擦拭。

二、严格区分有菌区、无菌区。

三、接收口、发放口分开。

四、由污到净的流水作业路线不逆行。

五、工作间、生活间分开。

六、无菌室、操作间每日用紫外线照射1~2小时。

七、无菌室每月做空气培养1次。

八、每周六打扫卫生，保持室内外清洁。

九、进出无菌室更换拖鞋。

十、控制进出无菌室人员。

十一、无菌室内物品摆放分类整齐

监护病房保洁措施

一、保持室清洁，每日通风换气，保持室内空气新鲜。

二、每日用消毒液擦拭地面两次，物体表面如门把手、桌面、床面等，每日用消毒液擦拭2~3次。

三、严格无菌操作，用完的各种器械及管道进行双消毒。

四、杜绝个人的物品、行李等带入室内。

五、每周紫外线消毒两次，每次1~2小时。

六、每周六大搞卫生一次，并设有专用卫生用具。病人出院后，做好终末消毒。

门诊化验室保洁措施

一、保持室内清洁卫生，地面应湿式清扫。

二、凡经常接触病人及工作人员的物品及物品表面、用具、地面等，应每日用1：200的“84”消毒液擦拭两遍，如桌面工作台，操作台、采血台、采血内外窗口等等。

三、凡给病人采血的工作人员，应做到每抽一次血，严格进行一次手的清洗和消毒。

四、凡抽过查肝功用血的注射器，用后应及时消毒，消毒液每日更换并交院有关部门毁形回收。

五、凡剩余的各种标本，应用“84”消毒液浸泡后弃之。

新生儿病房保洁监控措施

一、新生儿病房应保持清洁卫生，空气新鲜，每日开窗通气三次，每次15分钟。

二、工作人员进入病室要戴口罩、帽子，穿洁净工作服，每次工作前应认真洗手。非本室工作人员不得随意入内。

三、新来工作人员需做咽拭子培养，全体工作人员每三个月做咽培养一次，带菌者不得在本病室工作。

四、新生儿病房空气细菌总数＜200个/m 3，物体表面细菌总数＜5个/cm 2，每日用紫外线空气消毒一次。

五、每天用1：200的“84”液喷洒地面，擦拭所有用具1~2次（门把手、窗台、桌凳等）。

六、新生儿所用尿布、衣服、被子、被单等，应用消毒灭菌的棉织品、使用前应高压灭菌，设专用柜存放。

七、尿布 、污物用后切勿随意抛落地面，换下的尿布 、衣物及时放入污物袋，污物袋每8小时更换一次。

八、新生儿患传染病者，应分室隔离。需床边隔离者，床栏应挂标记。

九、严格执行各项消毒隔离制度和操作规程

2、手术室管理制度

手术室管理制度手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门。要求设计合理，设备齐全，护士工作反应灵敏、快捷，有高效的工作效率。手术室要有一套严格合理的规章制度和无菌操作规范。随着外科技术飞速发展，手术室工作日趋现代化。
手术室应与手术科室相接连，还要与血库、临护室、麻醉复苏室等临近。抓好手术切口感染四条途径的环节管理，即：手术室的空气；手术所需的物品；医生护士的手指及病人的皮肤，防止感染，确保手术成功率。
一、手术室的设计和设备
（一）手术室的设计
坐南朝北，位于建筑的较高处，以保持空气洁净、防止院内感染为原则，地面、墙壁可以冲洗。要三区划分合理：即有非限制区、半限制区、限制区。要有三通道：即工作人员通道、病人出入通道、污物出口通道。材料应防火、耐湿、不易着色，以具有易于清洁等性能的材料为宜。现代化手术室应设计有：空气净化装置、中心供氧、中心吸引等装置。
（二）手术室的设备
除了具备一般手术室常规器械外，应有闭路电视、空调、高级电刀（进口），为保证不因意外停电影响手术，医院应备有发电设施。不使手术室地面污染，最好使用交换车等现代推车。
（三）手术间布局应力求简洁，柜子应用耐湿、牢固材料制成，以便于清洁。所有物品均应固定设置，保持存放有序，力求各间统一、规范。
二、手术室人员编制及医院手术床位
手术室护士与手术床之比应为：2.5:1，教学医院3：1。手术床设置为：以手术科50张床位设1台手术床为宜，卫生员0.5:1为妥。设护士长1～2人。
三、手术室的规章制度
手术室是手术科医师、麻醉师及手术室人员共同工作的场所，人员流动量大，为保证工作有序，不但各项操作有规程，而且有一定的工作制度，才能使各科手术顺利完成。
（一）手术室一般工作制度
1.凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。
2.院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。
3.各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。
4.手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。
5.术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。
6.严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。
7.室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。
8.严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。
9.手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批准。
10.手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。
11.负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。
（二）手术室医院感染管理制度
1.入室人员的管理
（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。
（2）入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。
（3）工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。
（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。
（5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。
（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。
2.参观制度
（1）非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。
（2）进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。
（3）参观人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。
（4）除每日必须做好清洁卫生外，每周固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。
（5）专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试 ，每日一次。
（三）手术室的消毒隔离制度
1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。
2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。
3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1～2次，要有记录。
4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。
5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。
6.接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。
7.做好各类物品的终末消毒。
8. 手术间紫外线要求：功率≥30W/m3,灯距地面＜2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度＞70uw/cm2。
9.凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。
（四）一般感染手术
1.器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。
2.手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。
（五）特殊感染手术、隔离手术
1.就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。
2.术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。
3.器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于0.5%过氧乙酸中30分钟，经2次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。
4.未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。
5.一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消毒，12.5ml/m3封闭24小时。
（六）无菌物品的管理
1.无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁、无杂物无蝇无尘，应有纱门纱窗。
2. 无菌物品柜清洁通风应有专人检查，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过期物品，无菌物品有效期7天，霉季5天。
3.无菌包体积不应超过30×30×40cm,包布大小合适，容器无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规定的化学试剂一枚。
4.浸泡器械消毒液量足够，关节打开，每周更换一次，标记清楚，细菌培养每月一次，要有据可查。
5.敷料灌、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周1～2次。
6. 酒精浸泡液测试每日一次，比重保持在0.70～0.75之间，并有记录、签名。
7.肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小时消毒一次。
四、HAA阳性病人术后处理
（一）手术前
1.手术医师必须与护士长联系或者在手术通知单上注明，设专用手术间进行手术，房间门口应挂有红色隔离标志，由专人负责巡回。
2.术前做好一切手术用品准备，包括手术器械浸泡盒、刷子、工作人员洗手浸泡液。
（二）手术中
1.工作人员在手术间里应穿隔离衣、穿鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间，如须添加物品，可请室外人员帮助。
2.术中工作人员应加强自我防范意识，如手套破损应立即更换，妥善放置针、刀等尖锐器械，避免损伤。
（三）手术后
1.工作人员离开手术间时用0.2%过氧乙酸洗手1～2分钟。
2.手术间未被污染的敷料、器械则应重新包好，待高压灭菌后备用。
3.手术后将一切受污染物品分别处置，未经处理不得带出手术间。
（1）术后已沾有血迹的器械、吸引管、针筒、布类用专用桶在0.5%过氧乙酸中浸泡半小时后取出。器械清洁干净，擦干后再行高压灭菌；布类则挤干后打包送洗衣房；针筒清洁后送供应室；吸引管清洁后再煮沸15分钟擦干后备用。
（2）污物桶、吸引瓶应用20%过氧乙酸配成0.5%浓度的溶液浸泡半小时，再将污水倒入污水池内，吸引瓶擦洗干净后应浸泡在0.5%过氧乙酸溶液中半小时后再用。
4.手术间地面、手术床、输液架等用0.5%过氧乙酸拖擦。
5.手术间用过氧乙酸或福尔马林熏蒸，密闭6～8小时后通风。
性病病人术后也按上述要求处理。
五、无菌注意事项
（一）严格区分无菌与有菌的界限
无菌物品一经接触有菌物品即为污染，不得再作为无菌物品使用。
1.手术者经无菌准备后，腰以下、肩以上、腋下和背部均为有菌区。手或无菌物品均不可接触这些部位，双手亦不可下垂至腰部以下。传递器械不可在背后进行。
2.器械台面和手术台面以下为有菌区（凡器械落至台面以下，即使未曾着地也不可再用；线自桌面垂下部分亦作为已污染处理）。
3.手套如有破损或接触有菌区应即更换。
4.前臂、肘部被参观者接触时应套以无菌袖套。
5.手术人员需调换位置时，一人应退后一步，背靠背转身调换，身体的前面不可在别人背后擦过。
（二）保持无菌布类干燥。铺无菌布单时，器械台与手术切口应有四层以上。
（三）保护切口。切开皮肤及缝合之前应再消毒，皮肤切开后以纱布垫或特殊的塑料薄膜保护切口。
（四）保护腹腔。切开胃肠、胆囊、胆管等空腔脏器前，应先用纱垫遮盖保持周围组织，避免内容物溢出污染手术野。
六、手术室安全制度
1.手术室电器设备，如电刀、插灯等应定期检查。
2.手术结束后，手术护士应切断所有电源插头。
3.剧毒药品应上锁并由专人保管。
4.值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门安全。
5.非值班人员勿任意进入手术室。
6.凡在手术室工作的各级人员均应按常规行事，以保障病人的安全。
7.如发现意外情况，应立即报告有关部门，并向院部汇报。
七、手术室护士长职责
1.在护理部主任的领导下，负责本室的行政和业务管理、护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。
2.根据手术的任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。
3.督促各级人员认真执行各项规章和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程。做好伤口愈合统计分析工作。
4.组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。
5.督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。
6.认真执行查对和交接班制度，严防差错发生。
7.负责手术室的药品、器械、敷料、卫生设备等物请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻、剧药品及贵重器械的管理情况。
8.督促手术标本的保留和及时送检。
9.负责接待参观事宜。
副护士长协助护士长负责相应的工作。
八、手术室护士职责
1.在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。
2.认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。
3.参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静，调节温度与湿度，保持室内适宜的温湿度。
4.负责手术后病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检工作。
5.按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管工作，做好登记统计工作。
6.指导进修、实习护士和卫生员的工作。
九、洗手护士职责
1.术前了解病情，做到心中有数。提前15分钟洗手，铺好器械台，并将手术器械分类排放。各种导管使用前用生理盐水冲洗。
2.与巡回护士清点器械、纱条、纱垫、针、线等（胸、腹腔、深部组织手术）。手术前，关闭体腔前后，各清点物品一次，以防遗留在体腔内。
3.洗手护士要有高度的责任心，还要有超前意识，严格执行无菌操作，密切注意手术进展，做到正确、主动、敏捷传递器械。
4.保持手术野、器械台、升降台干燥、整洁、无菌、用的器械、敷料分开放置。
5.术中摘下的标本，如：穿刺液、活检取材、细菌培养等要妥善保管，术毕交给医生，并于标本登记本上签名。
6.清洗手术器械，烘干上油包装，贵重仪器和精密器械应及时交给器械室护士，按原位置放好，如术中发现器械不能使用即做记号，术后向器械室护士更换。
7.经胃肠道手术用过的纱条应及时弃去，对吻合口处，应用PVP-I棉球消毒。污染器械应分开放置。
十、巡回护士职责
（一）术前准备（湿抹布擦灰一次）
1.术前问候病人，向病人自我介绍，安慰病人，并核对病人姓名、床号、诊断、血型、手术名称、手术部位、皮下试验、术前用药和备皮情况。
2.检查手术室内抢救设备、器械、物品是否齐全，做好应急准备。
3.检查用物是否安全，性能是否良好，如电刀、吸引器、踏脚凳、双极电凝、无影灯。
4.协助麻醉，协助洗手护士铺台子，协助医生穿手术衣，以无菌盐水冲去手套上滑石粉。
5.做好静脉穿刺、输血、输液工作。
6.与洗手护士共同清点手术用物，如器械、敷料、缝针等数目，并记录在手术清点单上，签名。
（二）术中配合
1.按手术要求放置体位，暴露手术野，避免损伤肢体。
2.随时注意手术进展，观察输液、输血是否通畅，能预期病人所需物品，及早供之，执行口头医嘱，注意生命体征监测结果，配合抢救。
3.注意术中切忌谈笑，不离开手术间。
4.督促术者、参观者严格执行无菌操作。
5.如果没有洗手护士，巡回护士应妥善保管术中标本，并签名。
（三）术后护理
1. 清拭血迹，包扎伤口，护送病人至手术室门口。
2.打开窗户通风，物归原处。
3.督促卫生员搞好手术间卫生。
十一、夜班护士职责
1.
认真做好交接班制度，交班内容包括：病人姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉、病人血型、手术进展、输液、输血情况、器械、敷料、针、线等的核对。
2.摆放次日手术用各种器械包、布类包、衣服、纱布、手套、针筒、手术需要时放凡士林、石蜡油。
3.检查手术间内次日手术用的器械台、升降台、输液架是否齐全。
4.每晚检查补充PVP-I棉球、酒精、碘酒；每日测酒精比重，每周二、五过滤酒精并记录；每周五晚更换PVP-I泡手液、泡手桶。
5.督促进行手术间一日二次空气消毒（早、晚紫外线各照射60分钟）。
6.更换无菌持物钳，周六值班负责手术间的空气熏蒸消毒，更换PVP-I、刀片罐、泡镊桶、浸泡盒、添加缝针、刀片；每月阍的周六值班时更换2%二醛溶液。
7.日间HAA阳性手术间、次日体外手术间用40%甲醛熏蒸消毒，次日有体外手术需做冰，布置体外房间的用物（电热毯、电刀、吸引器、输液架、插手板、输血器），并准备好开放输液。
8.应付急诊手术，不准擅自离开手术室，不串岗。
9.负责手术室的安全保卫工作，关好门窗、日光灯、大门上锁。
10.督促工人搞好手术间卫生，保持手术室环境整洁，清理更衣室、值班室、办公室。
11.检查病理标本送检情况，并签名。
12.负责电刀头及特殊手术器械的熏蒸消毒。
十二、器械室护士职责
1.每晨做好无菌间及器械室清洁整理工作，检查无菌手术包的消毒日期。
2.检查并核对晚上急诊手术器械，根据情况督促工人送去高压消毒。
3.手术用的特殊精密器械交洗手护士浸泡消毒，并清点数目。
4.十时半之前接收次日手术通知单，并根据手术通知单，准备次日手术特殊器械及各种敷料、缝线。
5.核对检查手术完毕的器械，并使其清洁完好，如有损坏应予更换，如有血迹应退回洗手护士处重新清洗上油。如有缺少应督促洗手护士及时找回。
6.按手术通知单放次日体位、电刀、单头灯、止血带。
7.准备急诊手术所需器械。
8.整理手术用后的电刀头，检查并补充无菌间内一次性用物（如输液器、输血器、洁净袋、针筒、奥普、薄膜、线、尿袋、棉签等）。
9.每周一次清洁器械柜子内的备用器械。

3、手术间的工作制度

1．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2．进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。
3．手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
4．无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。
5．手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
6．手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
7．手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。
8．负责保存和送检手术采集的标本。
9．手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值
班医师签字。
10．接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。
附：施行手术的几项规则
1．凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。
2．凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。
3．一般手术如阑尾摘除术、疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）、刮宫术、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等由主治医师或科主任批准；由有一定经验的医师（士）担任手术者（实习医师担任手术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行）。
4．重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。
5．凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者，同时应报院长、业务副院长批准，必要时报请上级批准。
6．实行手术前必须由病员家属、或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。
7．手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。
8．手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。
9．病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。
10．一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。

4、医院规章制度包括那些

一、"烫火炉"原则与医院制度建设：
制度规范是医院的"法"，是"烫火炉"。"烫火炉"的主要原则体现在：不碰不烫、一碰即烫、谁碰烫谁、哪碰烫哪这四个方面。
1、不碰不烫：不容忍一点点的疏忽，严格遵守规章制度。
2、一碰即烫：违背了规章制度，及时进行处罚。（降职、降薪、开除）
3、谁碰烫谁：绝对一视同仁，制度规范无差别对待。
4、哪碰烫哪：制度不搞诛连、迁怒、对事不对人、惩罚适度。
二、规章制度分三大部分：
第一部分：行政管理制度
第二部分：医疗工作制度
第三部分：岗位责任制
第一部分 行政管理制度（共19章）
第一章 工作人员行为准则
第二章 医德规范要求
第三章 会议制度
第四章 请示报告制度
第五章 文书档案、管理制度
第六章 硬件的使用管理
第七章 办公用品的管理
第八章 微机、复印机、传真机的使用和管理制度
第九章 药品采购制度
第十章 药品、物品、器械管理制度
第十一章 物资、库房管理制度
第十二章 员工的住宿、交通制度
第十三章 食堂的管理制度
第十四章 车辆服务制度
第十五章 维修组的工作制度
第十六章 安全、保卫制度
第十七章 卫生、清洁制度
第十八章 洗衣房的管理制度
第十九章 咨询中心的管理制度
工作人员的行为准则：
1、服务理念：患者的满意是我们最大的追求，患者的健康是我们共同的心愿，用亲情服务，用爱心施术。
2、仪表、仪容：美观、整洁、大方、得体。
3、服务语言：
（1）称谓：按职业、职位、统称。
（2）要尊重患者和患者家属；吐字准确（讲普通话）；要有情感性，快慢适中；要有保护性（注意患者的隐私、缺点）。
（3）常用的谦语。
（4）禁忌的语言：推理性的语言，顶撞性语言，伤害性语言。
4、行为规范：
（1）服从领导，听从指挥。
（2）严于职守，认真工作。
（3）优质服务，礼貌待人。
（4）打电话时，要时间适宜，一般不得超过3分钟，语言简练。
5、劳动纪律：按时上岗，工作时不准干私活，不能串岗、换岗、离岗、聊天。
6、职业纪律：医务人员书写要符合要求，不能乱开证明文件，不能开展特殊医疗服务，不能随便评价他人的医疗技术，不能私收财物，不能私自转院，不能推荐药品、生活用品、保健品、办公用品等。
7、安全守则：严格遵守医院各项规章制度。
第二部分 医疗工作制度（共44章）
第一章 行政总值班制度
第二章 病例书写制度
第三章 查房制度
第四章 查对制度
第五章 医嘱制度
第六章 会诊制度
第七章 转院、转科制度
第八章 病例讨论制度
第九章 病房管理制度
第十章 护理工作制度
第十一章 分级护理制度
第十二章 护理文件书写
第十三章 护理差错事故登记
第十四章 值班、交接班制度
第十五章 消毒、隔离制度
第十六章 处方制度
第十七章 病案管理制度
第十八章 差错事故登记报告纠纷制度
第十九章 医疗登记统计制度
第二十章 探视陪伴制度
第二十一章 病人出入院管理制度
第二十二章 赔偿制度
第二十三章 抗生素使用制度
第二十四章 医院感染管理制度
1、医院感染登记报告制度
2、监控示意图
第二十五章 门诊工作制度
第二十六章 治疗室工作制度
第二十七章 注射室工作制度
第二十八章 换药室工作制度
第二十九章 腹泻病门诊工作制度
第三十章 挂号室收费工作制度
第三十一章 急诊科工作制度
第三十二章 抢救室工作制度
第三十三章 麻醉科工作制度
第三十四章 理疗科工作制度
第三十五章 检验科工作制度
第三十六章 功能检查科工作制度
第三十七章 住院处工作制度
第三十八章 手术室工作制度
第三十九章 药剂科工作制度
第四十章 供应室工作制度
第四十一章 一次性医疗卫生用品管理制度
第四十二章 放射科工作制度
第四十三章 麻醉药品的管理工作制度
第四十四章 精神药品的管理工作制度
第三部分 岗位责任制（共52章）
第一章 院长的岗位职责
第二章 业务副院长的岗位职责
第三章 办公室主任的岗位职责
第四章 首诊医师负责制
第五章 三级医师责任制
第六章 各级护理人员的岗位职责
第七章 挂号员、收费员岗位职责
第八章 临床科主任岗位职责
第九章 临床主任或副主任医师岗位职责
第十章 临床主治医师岗位职责
第十一章 药剂科主任岗位职责
第十二章 中药师岗位职责
第十三章 药剂士岗位职责
第十四章 检验科主任岗位职责
第十五章 主管检验师、士岗位职责
第十六章 放射科主任岗位职责
第十七章 放射科医师、士岗位职责
第十八章 理疗科医师、士岗位职责
第十九章 功能检查科医师、士岗位职责
第二十章 麻醉医师岗位职责
第二十一章 住院医师岗位职责
第二十二章 门诊部护士长岗位职责
第二十三章 门诊护理人员岗位职责
第二十四章 门诊注射室护理人员岗位职责
第二十五章 手术室护士岗位职责
第二十六章 治疗室医护人员岗位职责
第二十七章 病房护士长岗位职责
第二十八章 病房护士岗位职责
第二十九章 供应室护士岗位职责
第三十章 急诊室护士岗位职责
第三十一章 巡回护士岗位职责
第三十二章 洗手护士岗位职责
第三十三章 器械护士岗位职责
第三十四章 病案管理人员岗位职责
第三十五章 计算机室工作人员岗位职责
第三十六章 后勤保障部人员岗位职责
第三十七章 汽车驾驶员岗位职责
第三十八章 厨师岗位职责
第三十九章 洗衣工岗位职责
第四十章 维修人员岗位职责
第四十一章 保安人员岗位职责
第四十二章 导医岗位职责
第四十三章 库管人员岗位职责
第四十四章 医疗统计人员岗位职责
第四十五章 人事科科长岗位职责
第四十六章 人事科干事岗位职责
第四十七章 医院感染管理领导小组岗位职责
第四十八章 医院感染管理兼职人员岗位职责
第四十九章 医院质量管理小组岗位职责
第五十章 医院医疗事故签定小组岗位职责
第五十一章 咨询中心工作人员守则
第五十二章 咨询中心工作人员职责

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